肺癌是中国第一大癌症，随着早筛早治的普及和人口老龄化，肺部手术数量持续增长。但不同区域、不同医院的技术发展存在差异，术中血管操作性出血发生率为2.9%~8.3%，开胸肺切除术后出血发生率为0.1%~3%，因术后出血引发的二次开胸比例为1.25%~1.94%，出血亦可导致多种并发症，如休克、弥散性血管内凝血和多脏器功能不全等，胸外科医生急需规范的出血预防和处理方案。

7月22日，由中国健康促进与教育协会主办，《中华胸心血管外科》杂志作为学术指导方的术说“术规范 护未来”——肺切手术止血规范化管理“视频秀”活动在福建省福州市举行。该活动是“肺切手术止血规范化管理”的阶段性呈现，聚焦胸外科肺切手术四大出血场景下止血规范化管理的展现与讨论，以分享和交流手术止血经验为主要内容，最终将探讨形成肺切手术止血规范化操作方案和共识。

术说发起者陈昶教授开场致辞

该活动由同济大学附属上海市肺科医院陈昶教授发起，全国19位知名胸外科专家作为顾问团成员，21位知名胸外科中青年专家作为菁英团成员共同参与，以期带动医院关注止血管理规范诊治和技术发展，推动患者更好的预后。

活动当日，来自菁英团的8位专家成员：徐州医科大学附属医院张昊教授、同济大学附属上海市肺科医院赵德平教授、南方医科大学南方医院王昊飞教授、江苏省肿瘤医院张帅教授、同济大学附属上海市肺科医院谢冬教授、空军军医大学唐都医院雷杰教授、浙江大学医学院附属第一医院汪路明教授、唐山中心医院周海英教授出席并进行了视频和病例的讨论。

术说阶段性总结会福州站合影

规范化管理涵盖四大出血场景

肺切手术四大出血场景包括血管损伤出血（大血管损伤出血、支气管动脉出血）、淋巴结清扫创面出血、肺实质出血或血管/支气管残端出血、其他出血管理场景（包含特殊病例、胸壁切口、胸膜腔粘连出血等）。

引起出血的原因很多，包括组织变异、血管变异，还有高龄患者的血管比较脆，切口设计不合理、初学者的暴力操作，以及组织结构不清晰和血管之间不清晰等。这些原因都有可能导致手术中致命的大出血，危重时可致患者在极短的时间内失去抢救机会而死亡。

肺切手术止血规范化管理要关注很多方面的内容，包括如何预防出血、出血情况下的止血规范、外科止血后其他的辅助方式方法的应用（包括止血纱布、生物蛋白胶等），这些需要关注的地方都是需要用定量或半定量的方法进行描述，做到有尺度、有标准、有数据。规范完善后，基于每个场景下都将有规范化的操作方案，给医生，特别是年轻医生作为借鉴。

“肺切手术止血规范化管理，是所有胸外科医生的共鸣。”活动发起人陈昶教授称，出血是每位外科医生在术中最怕遇到的问题，止血的技术、技巧需要医生在实践中通过遇到问题、解决问题的过程来积累经验，但是这种成长的速度受医生所在区域整体技术水平的限制。此次活动通过分享、探讨，可以把医生的经验用一种更便捷直观的方式，快速惠及所有参与者。

术说菁英团成员张昊教授主持会议

徐州医科大学附属医院张昊教授认为，每位医生的起点和认知都不一样，管理规范可以让医生根据自己的临床经验，在规范方案的指导下，选择最合适的应对方法，比如，什么样的解剖结构不能碰，万一出血后能有多少预案，这些预案如何排序，根据病情的情况应该优先使用哪一种，然后如何实现这个操作。

陈昶教授称，把这些问题都规范总结出来，其实就是胸外科医生的一本操作手册，可以让年轻的医生快速成长，从而减少患者的手术风险。

如何应对和预防出血

活动的“视频秀”中，多位来自国内的知名胸外科专家，展示了自己在术中应对出血的真实案例，从术前的出血风险评估及预防出血规划，到术中的出血预防和出血处理，以及术后出血处理和手术复盘，每一个典型案例的展示，都引发了专家的热烈讨论。

应对出血，是每位外科医生必修课。一般的出血，医生会根据自己的经验和患者的实际情况选择压迫止血、能量器械或切割闭合器止血，也包括传统的针线缝合止血，以及合理使用止血材料等。南方医科大学南方医院的王昊飞教授分享了几例非常典型的段间平面出血病例的处理，比如能量器械，结合切割缝合器，还有止血材料和药物的应用，这些方法的协同应用，可以有效地应对术中、术后的渗血以及漏气。

术说优秀视频案例提供专家陈达分享：血管损伤止血管理

浙江省肿瘤医院胸外科的陈达副主任医师带来的是“左上肺固有段切除术”中的一段实况：一位76岁的老伯因体检发现左上肺结节两年伴增大，通过CT等相关检查后，初步诊断其为“左上肺占位，伴高血压病”，需在腔镜下进行手术切除病灶。术中在进行左上肺固有段切除时，遇到门钉淋巴结，左上肺尖后支动脉出现出血。视频中，陈达冷静地控制出血，阻断左肺动脉主干，并对出血点进行了缝合止血。陈达表示，在手术中必须要冷静地面对出血的问题，要保持手术操作特别是缝合时的视野清晰，同时为了留出操作空间，果断在单孔手术基础上加孔操作，保证缝合操作不受阻断器械的干扰，从而确保手术顺利进行。

面对“大出血”，江苏省肿瘤医院的张帅教授分享的“4C原则”，得到了在座专家的广泛认同：首先是要冷静，其次相信团队的力量，最关键的还是持续不断的练习，特别是应用越来越广泛的机器人手术，此外，提高医生的阅片水平，也能够尽量预防和减少患者出血。

推进规范管理的几大难题

肺切手术止血规范化管理中，中转开胸时机的把握以及开胸技术经验积累的问题受到了专家的关注。陈达副主任医师提出，随着科技的进步，胸外科的手术90%采用了腔镜手术，带来更小创伤的同时，也意味着很多操作会受限制，一些腔镜下解决不了问题，转成开胸手术就让这个手术继续顺利安全地进行下去，时机如何把握很关键。

同时，很多年轻医生最开始接触的就是腔镜手术，也没接触过开胸手术，就无从积累开胸手术的经验。尽管需要进行开胸手术的患者并不多，但是医生也需要通过类似的肺切手术止血规范化管理得到成长，确保手术的安全。

“推进肺切手术规范化管理，难点在于如何将各种临床的经验进行定量描述。”陈昶认为，要把手术实际操作中的一些主观经验，变成一种能够用语言或者数字表达的统一认知是有一定难度的。

此外，更难的是出血预防预判标准，比如医生在手术台上，凭经验感觉患者某一个位置的血管有出血的可能，但是碰到什么程度会出血，什么角度的力会引起血管的破裂，或者医生在止血的时候，瞄准哪个位置能够进行最有效的处理等，目前临床还没有标准，也达不到这样定量的角度。因此，肺切手术止血规范化管理是一个逐步推进的过程，还需要更多医生的参与和经验积累，最终达成操作指南或共识。

文：李雅

编辑：王依依

审核：张士国